Малярийная кома

"Неотложная помощь"
Краткий справочник участкового врача под ред. Л. С. Шварца, Б. А. Никитина
Саратов, 1963 г.
OCR Detskiysad.Ru
Публикуется с некоторыми сокращениями

Малярийная кома — очень тяжелое осложнение малярии, чаще всего тропической, но в редких случаях кома может развиться и при трехдневной малярии. Чаще кома наблюдается в августе и сентябре, и развивается она у больных со свежим заболеванием. В настоящее время в связи с резким уменьшением заболеваемости малярией встречается крайне редко.
Патогенез комы, по данным большинства клиницистов, заключается в нарушении мозгового кровообращения в результате механической закупорки капилляров мозга тромбами, состоящими из измененных эритроцитов, лейкоцитов и плазмодиев малярии.
С. Г. Вайсбейн называет поражение головного мозга при этой коме своеобразным энцефалитом.
Симптомы. Начало комы может быть внезапным, в течение нескольких часов, чаще же она развивается постепенно, в течение 2—3 суток. Различают 3 периода в течении малярийной комы: 1) прекоматозный, 2) период возбуждения и 3) период депрессии. В прекоматозном состоянии у больного отмечается сильнейшая головная боль, беспокойство, сокращение жевательной мускулатуры, затемнение сознания. Периоды возбуждения сменяются периодами торможения, больные пассивны, сонливы, неподвижны. В начальном периоде комы — периоде возбуждения сознание отсутствует, больной бредит, мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены, наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц, тонические и клонические судороги, клонус стоп, задержка мочи и кала. В поздний период — период депрессии наблюдается полная прострация, понижение мышечного тонуса, угасание сухожильных рефлексов, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При исследовании больного, находящегося в коме, обращает на себя внимание крайне тяжелое состояние, лицо одутловато, восковидно или землисто, желтушно, глаза полуоткрыты, склеры желтушйы, рот полуоткрыт или открыт, губы запекшиеся, сухие, на зубах налет, язык сухой, густо обложен, температура высокая, дыхание учащенное, поверхностное. Пульс учащен, малый, кровяное давление низкое, тоны сердца глухие. Часто наблюдается диффузный бронхит. Живот вздут вследствие пареза кишечника, печень и селезенка увеличены. При исследовании толстой капли крови в мазке обнаруживают плазмодий тропической малярии. Со стороны общего анализа крови гипохромная анемия, реакция оседания эритроцитов ускорена, чаще лейкопения (при обычной малярии лимфоцитоз). В моче уробилинурия, микроальбуминурия, микрогематурия и единичные цилиндры.
Диагноз не труден в эпидемических очагах и у больного, в анамнезе которого отмечены приступы малярии. Безусловным подтверждением диагноза является обнаружение в крови плазмодиев малярии.
Дифференциальный диагноз. Малярийную кому нужно дифференцировать с печеночной и менинго-энцефалической комой. Наличие рвоты, печеночного запаха, шумного дыхания, геморрагических симптомов позволяет поставить диагноз печеночной комы, а не малярийной. В пользу менинго-энцефалической комы будут говорить редкий пульс, редкое дыхание, гиперемированное лицо, отсутствие увеличения печени и селезенки. Большое значение при постановке диагноза малярийной комы имеют такие симптомы, как увеличение печени и селезенки, высокая температура, что должно быть основанием для исследования крови на плазмодии малярии.
Прогноз при глубокой коме плохой, при прекоматозном состоянии и в периоде возбуждения — серьезен, но не безнадежен.
Неотложная помощь. Как только заподозрена малярийная кома, нужно начинать лечение, не дожидаясь результатов исследования крови на плазмодии малярии, т. к. даже 1—2 часа имеют значение для спасения жизни больного. Лечение специфическое — акрихином или хинином, вводить парентерально, в достаточных дозах.
Акрихин 4% раствор 2,5 мл вводится внутривенно с глюкозой в течение 3—5 минут (быстрое введение дает коллапс) и одновременно 5 мл того же раствора акрихина внутримышечно, через 8 часов инъекцию повторить. За сутки акрихина вводится 0,3—0,6 г. Е. М. Тареев рекомендует дозу акрихина в первые сутки доводить до 0,8 (по 0,2 через 6 часов), во вторые — до 0,6.
Хинин в первый день вводится однократно внутривенно в виде 50% раствора двусолянокислого хинина 1 мл (0,5 г) в 20 мл 40% раствора глюкозы или физиологического раствора, одновременно 1 мл 50% раствора вводится внутримышечно, а затем по 1 мл через 8 часов внутримышечно. Суточная доза 2 г. До внутривенного вливания необходимо для предупреждения коллапса ввести кофеин или кордиамин. При возвращении сознания хинин назначается внутрь 2,0 в сутки с плазмоцидом 0,06 г в сутки.
При упадке сердечной деятельности, резком истощении больного вводить хинин внутривенно противопоказано, нужно применять его внутримышечно. Можно проводить комбинированное лечение комы акрихином и хинином. Л. А. Лушникова рекомендует вводить внутривенно 5 мл 2% раствора акрихина и одновременно внутримышечно 2 мл 25% раствора хинина. Спустя 2—4 часа повторно внутримышечно вводят 5 мл 2% раствора акрихина. Если больной не пришел в сознание, то через 8—10 часов снова внутривенно вводят 5 мл 2% раствора акрихина (вводят очень медленно). Кроме акрихина и хинина (по опыту лечения тропической малярийной комы в Ташкенте), применяют бигумаль (палюдрин) внутривенно по 10 мл 1% раствора 2 раза в день, а затем его назначают внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней.
Для предупреждения сердечно-сосудистой недостаточности подкожно вводят 2—3 мл 20% раствора камфары 2—3 раза в день или 1 мл 10% раствора кофеина. При развившейся сердечной недостаточности внутривенно 0,25—0,5 мг строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы. При сосудистой недостаточности подкожно вводят физиологический раствор 500 мл, переливают кровь в количестве 100—200 мл, вводят адреналин, норадреналин. Для уменьшения набухания мозговой ткани внутривенно 10 мл 40% раствора уротропина, для расширения капилляров мозга показано внутривенное введение 2—5 мл 1% раствора никотиновой кислоты с глюкозой 40%.