| Статистика |
 |
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |  |
 |
|
 | |  |
| Главная » 2013 » Декабрь » 22 » Гипогликемическая кома - Сахарный диабет - Медицинский форум Здоровье :: Диабетическая кома форум
|
Гипогликемическая кома - Сахарный диабет - Медицинский форум Здоровье :: Диабетическая кома форум
| |
Отправлено 13 Декабрь 2004 - 10:34
Гипогликемическая кома. Возникает у больных сахарным диабетом после инъекции слишком большой дозы инсулина, особенно натощак, после физической нагрузки. Может развиться и без передозировки, но если пациент пропускает прием пищи.
А может человек умереть от этого, если ему вовремя не помогут? И в течении какого времени человека еще можно спасти? Умереть может, если вовремя не начать интенсивную терапию, но, к счастью, развивается достаточно медленно.
Привожу из раздела реанимаций при сахарном диабете.
Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома.
Гипогликемическое состояние, крайней степенью которого является гипогликемическая кома, развивается в ответ на быстрое понижение содержания сахара в крови вследствие острого энергетического голодания нейронов головного мозга. Чаще всего оно развивается у больных сахарным диабетом при введении избыточной дозы инсулина или сульфаниламидных препаратов (особенно в сочетании с салицилатами, приёмом алкоголя) на фоне недостаточного потребления углеводов с пищей. Нарушения режима питания обычно встречаются тогда, когда больной забывает или не имеет возможности принять пищу перед наступлением максимального действия введённого сахароснижающего препарата (инсулина) или принимает её в недостаточном количестве. Периодические гипогликемические состояния различной выраженности возникают почти у каждого больного, леченного инсулином.
Патогенез.
Возникновению гипогликемической комы у больных сахарным диабетом способствуют почечная, печёночная недостаточность; гипогликемический приступ может быть спровоцирован интенсивной физической нагрузкой, психической травмой.
При отсутствии сахарного диабета гипогликемические состояния могут возникать при гиперинсулинизме (инсулинома), диффузной гиперплазии b-клеток поджелудочной железы, демпинг-синдроме (у больных после резекции желудка), при недостаточном поступлении углеводов в организм вследствие голодания или нарушения всасывания из ЖКТ, при чрезмерной физической нагрузке и т.д.
С самых ранних стадий гипогликемического синдрома возникают нарушения высших корковых функций – прежде всего интеллектуально-мнестической сферы (как реакция на гипогликемию наиболее чувствительных к ней отделов головного мозга). Вслед за этим нарушается функциональное состояние других, нижерасположенных, более древних и устойчивых к гипогликемии отделов среднего, промежуточного и продолговатого мозга. Вследствие этого дыхание, сосудистый тонус и сердечная деятельность ещё долго сохраняются даже тогда, когда тяжёлая гипогликемия приводит к необратимой декортикации больного. Смерть от гипогликемической комы никогда не бывает внезапной, наступает обычно через несколько дней, даже недель после возникновения комы.
При гипогликемии развивается защитная, компенсаторная реакция, выражающаяся в активации симпато-адреналовой системы и высвобождении в кровь контринсулярных гормонов: адреналина, АКТГ, СТГ, кортизола. Адреналин, в свою очередь, стимулирует выброс глюкагона. В результате усиливается гликогенолиз в печени и глюконеогенез, растёт уровень сахара в крови. Благодаря этому больной может выйти из гипогликемического состояния сам, без посторонней помощи. Иногда спонтанно купируется даже гипогликемическая кома: после нескольких часов бессознательного состояния по мере ослабления действия инсулина и благодаря мобилизации гликогенных ресурсов контринсулярными гормонами больной приходит в сознание.
Клиническая картина.
Она складывается из двух групп симптомов, обусловленных нейрогликопенией и симпатико-адреналовой реакцией на гипогликемию.
Гипогликемическое состояние обычно развивается при снижении содержания сахара менее 2,7 ммоль/л. Однако в его возникновении имеет значение не только абсолютная величина гликемии, но и скорость её снижения. Нередко при медленном уменьшении концентрации сахара больной хорошо чувствует себя при гликемии 1,7 ммоль/л, а при длительной адаптации мозга к высокому содержанию сахара в крови его резкое снижение даже до нормального уровня сопровождается клинической картиной гипогликемии.
Гипогликемическое состояние.
Обычно возникает достаточно остро, с появления ощущения общей слабости, чувства голода, дрожания пальцев рук, потливости, иногда головной боли, головокружения, сердцебиения. Очень характерными для гипогликемического приступа считаются парестезии лица (онемение губ, языка, подбородка) и диплопия. В большинстве случаев этот период длится достаточно долго, чтобы опытный больной, уже переживавший подобные эпизоды, успел принять необходимые меры (быстро съесть кусок сахара, хлеба, конфету, выпить сладкого чая).
Если этого не сделано, то нарастает возбуждение, становится профузным потоотделение, появляются признаки дезориентации, неадекватного поведения: больной становится злобным, агрессивным, иногда галлюцинирует, часто совершает бессмысленные поступки, кричит, категорически отказывается от предложения поесть, сделать инъекцию глюкозы. В этот период больной производит впечатление пьяного, и нередко попадает в милицию или медвытрезвитель. Если гипогликемия и здесь остаётся нераспознанной и своевременно не устраняется, то в последующем возникают клонические или тонические судороги, иногда настоящий эпилептический припадок. Психомоторное возбуждение сменяется общей апатией, оглушённостью, сонливостью, затем развивается кома.
Гипогликемическая кома.
Как правило, развивается при снижении гликемии до 2,2 ммоль/л и ниже; при быстром падении сахара в крови может развиваться быстро, без предвестников, и даже иногда внезапно.
При непродолжительной коме кожа обычно бледная, влажная, её тургор сохранён, тонус глазных яблок обычный. Зрачки широкие. Язык влажный. Характерна тахикардия. АД нормальное или слегка повышенное. Дыхание обычное. Температура нормальная. Мышечный тонус, сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Могут отмечаться мышечная дрожь, судорожные подёргивания мимической мускулатуры.
По мере углубления и увеличения продолжительности комы прекращается потоотделение, учащается и становится поверхностным дыхание, снижается АД, иногда появляется брадикардия. Отчётливо нарастают изменения в неврологическом статусе: появляются патологические симптомы – нистагм, анизокория, явления менингизма, пирамидные знаки, снижается мышечный тонус, угнетаются сухожильные и брюшные рефлексы. В затянувшихся случаях возможен летальный исход.
Особую опасность гипогликемические приступы представляют у пожилых лиц, страдающих ишемической болезнью сердца и мозга. Гипогликемия может осложниться инфарктом миокарда или инсультом, поэтому контроль ЭКГ обязателен после купирования гипогликемического состояния. Частые, тяжёлые, продолжительные гипогликемические эпизоды постепенно приводят к энцефалопатии, а затем и к деградации личности.
Лабораторная диагностика.
Исключительно проста, сводится к обнаружению низкого уровня сахара в крови. В моче сахар может присутствовать в результате глюкозурии, бывшей до развития гипогликемии. Ацетонурия отсутствует. Для подтверждения диагноза можно использовать только экспресс-методы определения сахара в крови с помощью индикаторных полосок. Ждать результаты биохимического исследования крови на сахар ни в коем случае нельзя, нужно сразу начинать лечебные мероприятия.
Лечение.
Лечение гипогликемических состояний на начальных их этапах включает в себя пероральное введение легко всасываемых углеводов: сахара, варенья, мёда, сладкого печенья, конфет, леденцов, белого хлеба или фруктового сока.
При малейшем подозрении на гипогликемическую кому, даже при затруднениях в её дифференцировке с кетоацидемической комой врач обязан, взяв кровь для анализа, тут же ввести больному внутривенно струйно 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Если гипогликемическая кома неглубока и непродолжительна, то больной приходит в сознание сразу же после окончания инъекции. Если этого не происходит, можно думать, что кома не связана с гипогликемией, либо кома гипогликемическая, но функции ЦНС восстановятся позднее. Выполнив этот важнейший лечебный приём, необходимый при гипогликемии, врач получает время для дальнейших диагностических исследований. Введение указанного количества глюкозы не принесёт больному вреда, если кома окажется кетоацидемической.
Если сознание возвращается к больному после первой внутривенной инъекции глюкозы, дальнейшую инфузию глюкозы можно прекратить. Больному дают сладкий чай, кормят его с короткими интервалами. При отсутствии сознания после введения 60 мл глюкозы налаживают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, которое продолжается часами и сутками. В капельницу добавляют 30-60 мг преднизолона, в/в вводят 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Уровень гликемии должен поддерживаться в пределах 8-12 ммоль/л. При её дальнейшем повышении вводят дробно инсулин в малых дозах (4-8 ЕД). Перед капельным введением раствора глюкозы подкожно вводится 1 мл 0,1% раствора адреналина, 1-2 мл глюкагона внутривенно или внутримышечно (последний можно вводить повторно каждые 3 часа). При длительном отсутствии сознания проводятся мероприятия по профилактике отёка головного мозга: в/венно капельно вводится 15-20% раствор маннитола, в/в струйно - 60-80 мг лазикса, 10 мл 25% раствора сульфата магния, 30-60 мг преднизолона. Показана ингаляция увлажнённого кислорода. В случае угнетения дыхания больной переводится на ИВЛ.
После выведения больного из комы применяют средства, улучшающие метаболизм клеток ЦНС (глютаминовая кислота, стугерон, аминалон, церебролизин, кавинтон) в течение 3-5 недель.
Добавлю маленький нюанс: в состоянии глубокой гипогликемии, когда пациенты возбуждены или уже нет (прекома1) вводить глюкозу нужно очень осторожно, а не то можно получить серьезную травму, нанесенную тем, кого спасать пытаетесь. Был такой случай - игла от шприца чудесным образом сломалась в ягодичной мышце медсестры. Произошло это за одно мгновение. Вот.
Источник: www.medprof.ru
|
|
|
|
Просмотров: 775 |
Добавил: offery
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
 | |  |
|
|
