Диабетическая кома
Глюкоза для мозга служит источником энергии, поэтому она необходима так же, как кислород. Гипогликемия может привести к развитию комы, судорог и смерти. Около 4% больных диабетом умирают от диабетической комы в возрасте до 50 лет.
Диабетическая, или гипергликемическая, кома – это сахарный диабет с высоким риском отсутствия гликемического контроля, абсолютной недостаточностью инсулина и повышением контринсулярных гормонов (т. е. гормонов, противодействующих инсулину).
Почему возникает диабетическая кома?
Инсулин, вырабатываемый клетками поджелудочной железы, является своеобразным ключом для глюкозы. Он позволяет ей проникать в клетки и доставлять им энергию. Если инсулина нет или его мало, то глюкоза не может попасть в клетки, и они начинают голодать.При диабетической коме происходит самоотравление организма токсичными продуктами обмена веществ, и в организме накапливаются такие вредные недоокисленные продукты, как кетоновые тела и ацетон. В то же время клетки требуют пищи, и организм отзывается на зов. Из гликогена печени выделяется глюкоза и тоже не может попасть в клетки. Поскольку требования повторяются и каждый раз удовлетворяются, то в результате в крови скапливается огромное количество глюкозы. Развивается гипергликемия.
Но глюкоза не может оставаться в крови постоянно. Она выводится из организма с мочой. При этом каждая молекула глюкозы захватывает с собой несколько молекул воды, что, в свою очередь, приводит к обезвоживанию организма. Кожа и слизистые оболочки становятся сухими, появляются сильная жажда и сухость во рту. Человек литрами пьет воду и не может напиться. При этом наблюдается такая особенность – количество выделяемой мочи всегда больше количества выпитой жидкости.
Когда обезвоживание становится катастрофическим, концентрация токсических веществу увеличивается, и процесс самоотравления организма усугубляется. Количество кетоновых тел и ацетона в крови повышается до такого уровня, что они начинают выделяться с мочой и выдыхаемым воздухом. При этом появляется характерный запах моченых яблок – запах ацетона.
В основе развития диабетической комы – неправильный обмен углеводов как следствие недостатка инсулина, вырабатываемого в организме человека бета-клетками поджелудочной железы или вводимого в виде инъекций (сахарый диабет 1 типа), или как следствие сниженной его активности (сахарный диабет 2 типа). Нарушение усвоения глюкозы сопровождается усиленным распадом гликогена, находящегося в печени, а также распадом жиров и повышением уровня глюкозы в крови. Постоянное повышение уровня сахара в крови приводит к выделению сахара с мочой, избыточной потере воды организмом, мобилизации жира из жировых депо. В крови увеличивается количество свободных жирных кислот, которые становятся главным энергетическим материалом для всех тканей, за исключением клеток центральной нервной системы. Ткани организма не могут усвоить полностью жирные кислоты, и в организме накапливаются продукты обмена жиров бета-оксимасляная, ацетоуксусная кислоты и ацетон, вследствие чего последний накапливается в крови и моче. Кислоты и ацетон, выделяясь с мочой, способствуют уменьшению содержания в крови натрия и калия, что приводит к обезвоживанию, т. е. к потере жидкости организмом.
В результате этих изменений происходит сдвиг рН в кислую сторону, при этом организм человека сопротивляется и в виде компенсации превращает щелочное содержимое тканей в двуокись углерода и воду, что усиливает вентиляцию легких и повышает суточное количество выделяемой мочи (диурез). Легочная вентиляция увеличивается в 2-5 раз в сравнении с нормой, что способствует возникновению частого дыхания, так называемого дыхания Куссмауля. Усиление вентиляции легких препятствует быстрому развитию ацидоза, но увеличивает потерю воды через легкие в 5 раз и более. При нормальном дыхании ребенок с массой тела 10 кг теряет в сутки 312-315 мл воды, при дыхании Куссмауля – 1560-1580 мл.
Эти расстройства возникают не сразу, так как потеря воды побуждает больного к приему больших количеств жидкости. По мере развития ацидоза наступает угнетение дыхания, расстройство кровообращения, функции почек, центральной нервной системы. Течение болезни усугубляется рвотой, увеличивающей потери воды и микроэлементов. Нарушение кровообращения при диабетической коме соответствует сосудистому шоку с низким артериальным давлением, частым пульсом, частым и шумным дыханием. В этот период нарушаются процессы снабжения и утилизации глюкозы клетками мозга, что приводит к уменьшению снабжения кислородом, и возникает токсическое поражение клеток головного мозга. Диабетический кетоацидоз подразделяется на 3 стадии: I стадия - компенсированного кетоацидоза (кетоз); II стадия - некомпенсированного кетоацидоза (прекома); III стадия - диабетической кетоацидотической комы (кома). Клинические симптомы зависят от степени ацидоза и обезвоживания.
Предвестники диабетической комы: сильная жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, отвращение к пище, слабость, тошнота, периодическая рвота, вялость, сонливость, беспокойство, снижение массы тела, головная боль, головокружения с кратковременными потерями сознания. Часто главным симптомом является учащенное мочеиспускание, которое иногда рассматривают как ночное недержание мочи у детей. Может уже присутствовать запах ацетона («гнилых яблок») в выдыхаемом воздухе.
Симптомы диабетической комы
Жажда, сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание – это предвестники комы. Все коварство этой ситуации заключается в том, что развитие диабетической комы идет постепенно, как будто усыпляя внимание. От появления предвестников до потери сознания может пройти как несколько суток, так и несколько недель. Затем появляются симптомы диабетической комы. Как говорилось выше – это интоксикация в результате самоотравления, то есть характерный запах ацетона изо рта, сонливость, вялость, сильная головная боль, многократная рвота. Замечая эти симптомы и ничего не предпринимая, можно ожидать, что через несколько часов человек впадет в диабетическую кому.
При диабетической коме наблюдаются признаки обезвоживания: запавшие глаза, заострившиеся черты лица, снижение тонуса глазных яблок. Чтобы проверить тонус глазных яблок, надо большим пальцем одной руки осторожно надавить на закрытый глаз больного, а большим пальцем другой руки надавить на собственный глаз. Этот опыт покажет, у кого глазное яблоко более мягкое.
Диабетическая кома у ребенка
Диабетическая кома развивается у детей в связи с изменчивостью (лабильностью) у них обмена углеводов и может возникнуть неожиданно у больного диабетом или у ребенка, у которого диабет еще не обнаружен. Способствующими факторами развития коматозного состояния могут быть погрешности в диете (много сладкого!), различные травмы, психические или физические перенапряжения, тяжелые инфекции, отсутствие дозированной физической нагрузки (утренней зарядки).
Причинами развития диабетической комы также могут быть: поздняя диагностика сахарного диабета, неправильный подбор дозы, введение инсулина с истекшим сроком годности или после неправильного его хранения (инсулин хранился не в холодильнике при определенной температуре, а летом в жарком помещении), изменение вида инсулина (к новому виду инсулина организм ребенка может быть нечувствительным). Кроме того, причиной диабетической комы может быть самовольное, произвольное изменение дозы инсулина или пропуски его введения.
Диабетическая кома может возникнуть после приема алкоголя, наркотиков, причем ребенок или подросток может скрыть от родителей такой проступок, а через 8-10 или даже через 15 ч, причем часто ночью, развивается кома. Иногда, при недостаточной психоэмоциональной и социальной адаптации, подростки могут прекратить введение инсулина с целью суицида. Способствующими факторами могут быть хирургические вмешательства и длительный прием некоторых медикаментозных препаратов (мочегонные средства, глюкокортикоиды – преднизолон, дексаметазон, кеналог). Наиболее частой причиной смерти при диабетическом кетоацидозе является отек мозга.
При уже развившейся диабетической коме состояние ребенка обычно тяжелое: сознание нарушено – наблюдается сонливость, оглушение или полная потеря сознания. Дыхание типа Куссмауля, бледность лица и яркий румянец на щеках, кожа, язык и слизистые оболочки сухие, упругость тканей снижена – отмечается ослабление мышечного тонуса и рефлексов, глазные яблоки запавшие, зрачки расширены, на свет не реагируют или реагируют слабо. Температура тела и АД понижены, пульс слабого наполнения, частый. Могут быть признаки токсического поражения кишечника в виде болей в животе, поносов с примесью крови; судорожные подергивания рук и ног, увеличение печени и селезенки. Вначале отмечается учащенное и увеличенное в количестве мочеиспускание, которое затем сменяется полным отсутствием мочи (анурия). Наиболее характерным является выраженный запах ацетона («гнилых яблок») в выдыхаемом воздухе.
Частым при диабетическом кетоацидозе является абдоминальный (брюшной) синдром. Он проявляется в виде клиники острого живота с болями в животе, тошнотой, рвотой цвета кофейной гущи, высоким уровнем лейкоцитов в крови. Причинами его является раздражающее действие кетоновых тел на слизистую оболочку ЖКТ с развитием острого кровоточивого гастрита, многочисленных мелких кровоизлияний в брюшину, вялости кишечника, резкой потери жидкости.
При исследовании крови определяется повышенный уровень сахара до значительных цифр – до 20-25 ммоль/л (при норме 5,5-6,2 ммоль/л) и повышение уровня кетоновых тел. Вначале общее количество мочи резко увеличено (если нет нарушения функции почек!), в более тяжелых случаях наоборот - уменьшено или моча совсем не выделяется. Это очень плохой признак. Моча содержит в большом количестве сахар и ацетон.
Если в семье известно, что ребенок или подросток болеет диабетом, то установить диагноз диабетической комы нетрудно. В таком случае дома имеются средства контроля уровня сахара в крови и в моче, ацетона в моче (глюкометры и тест-полоски), и сами родители, еще до приезда врача, могут определить причину резкого ухудшения здоровья ребенка. Но в таких ситуациях проводить лечение самостоятельно ни в коем случае нельзя! Ребенка необходимо сразу же госпитализировать. Во-первых, родители сами не смогут подобрать адекватную дозу инсулина, а во-вторых, в комплекс лечебных мероприятий входит обязательное внутривенное введение лечебных жидкостей в больших количествах для устранения интоксикации и обезвоживания.
Гораздо более сложным является постановка диагноза диабетической комы, если ребенок до этого не болел диабетом. К сожалению, нередки случаи, когда сахарный диабет и начинается с диабетической комы, так как ни родители, ни дети не придерживаются определенного режима, едят любую пищу и часто в больших количествах, да еще и инфекционное заболевание может усугубить ситуацию. Тогда определение диагноза представляет значительные трудности, но решать эти вопросы сами родители или другие члены семьи не могут. В этих случаях необходима срочная госпитализация в детскую больницу, и только полное стационарное обследование может установить правильный диагноз.
Главным и важнейшим лекарственным средством при диагностированной диабетической коме является инсулин. Дозу инсулина, необходимую для выведения больного из коматозного состояния, определить сразу очень трудно из-за возможной невосприимчивости его (при леченом диабете) и из-за повышенной чувствительности детей к инсулину. Если ребенка раньше лечили инсулином, то вводят полную суточную дозу, которую он получал до развития комы. Учитывая наличие обезвоживания, сразу же начинают интенсивное внутривенное введение жидкостей – физиологического раствора, растворов соды, реополиглюкина, неогемодеза. Лечение больных проводят только в отделениях реанимации и интенсивной терапии районных или областных детских больниц. Объем и длительность дальнейшего лечения определяют врачи-реаниматологи совместно с эндокринологами.
Следует отметить, что у больного сахарным диабетом может возникнуть сопутствующая острая терапевтическая или хирургическая патология (воспаление поджелудочной железы – панкреатит, аппендицит, кишечная непроходимость, менингит, энцефалит). У девушек-подростков может быть острая гинекологическая патология – разрыв кисты яичника (апоплексия яичника), а у живущих половой жизнью – внематочная беременность. В таких случаях родителям или подросткам, если они живут отдельно, не следует затягивать время на выяснение причины резкого ухудшения состояния, а вызывать бригаду «скорой помощи» и полагаться на профессионализм врачей. Конечно, до приезда бригады «скорой помощи» можно измерить глюкометром уровень сахара в крови и провести тест-контроль мочи, но оставаться дома ни в коем случае нельзя.
Осложнениями диабетической комы могут быть как отек мозга, так и отек легких, воспаление легких, резкое снижение уровня сахара в крови (гипогликемия) или, наоборот, повторная гипергликемия вследствие трудностей в подборе адекватных доз инсулина, снижение насыщенности организма кислородом и микроэлементами. Критерием эффективности лечения является отсутствие клинических и лабораторных признаков диабетического кетоацидоза. Профилактика диабетической комы слагается из устранения всех разнообразных причин, приводящих к развитию этого осложнения, опасного не только для дальнейшего течения диабета, но и для жизни ребенка.
Первая помощь при диабетической коме заключается в сохранении жизни больному до приезда «скорой». Поэтому еще до того, как ее вызвать, переверните больного на живот. После инъекции инсулина вся глюкоза, а с ней и жидкость, из кровеносного русла ринется в клетки. Первым, как самый уязвимый, пострадает головной мозг. В таких ситуациях от отека мозга больные погибали в считанные минуты. Поэтому искать и вводить инсулин вам не надо...>>
Глюкоза для мозга служит источником энергии, поэтому она необходима так же, как кислород. Гипогликемия может привести к развитию комы, судорог и смерти. Около 4% больных диабетом умирают от диабетической комы в возрасте до 50 лет. Диабетическая, или гипергликемическая, кома – это сахарный диабет с высоким риском отсутствия гликемического контроля, абсолютной недостаточностью инсулина и повышением контринсулярных гормонов (т. е. гормонов, противодействующих инсулину)...>>
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома фактически является тяжелейшей степенью и разновидностью диабетической комы, развивается более медленно, характеризуется выраженным обезвоживанием организма, снижением АД, учащенным сердцебиением, снижением тонуса глазных яблок, прогрессирующей слабостью, снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.
Особенностью гиперосмолярной некетоацидотической комы является раннее появление неврологических симптомов – подергивания в мышцах конечностей, век, судороги, затруднения речи, галлюцинации, вплоть до потери и помрачения сознания.
Отличие от диабетической комы – отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и отсутствие дыхания Куссмауля. Так же, как при диабетической коме, развитию данной комы способствуют нарушения режима, диеты, употребление алкоголя или наркотиков, а также состояния, которые увеличивают дефицит инсулина: хирургические вмешательства, сопутствующие острые или хронические заболевания, прием мочегонных средств, глюкокортикоидов и некоторых других препаратов. Кроме того, причинами комы могут быть ожоги, кровотечения (в том числе гинекологические), отсутствие питьевой воды, нарушение функции почек.
Осложнениями гиперосмолярной комы могут быть: резкое снижение уровня глюкозы в крови (гипогликемия), повторное повышение уровня глюкозы в крови вследствие трудности коррекции дозы инсулина, воспаление легких, отек легких и мозга, потеря организмом солей и микроэлементов.
Критерием эффективности лечения являются отсутствие клинических и лабораторных признаков комы.
Профилактика гиперосмолярной комы – устранение ее причин. Комы чаще бывают у детей и подростков, растущих в неблагополучных или неполных семьях, при недостаточном внимании взрослых к больному ребенку. Такие комы могут быть у детей и во время каникул, когда они предоставлены попечению родственников или знакомых, не подготовленных в полной мере к уходу за больными детьми и не предполагающих возможности развития опасных для жизни осложнений.
