Классификация. Этиология. Патогенез. Патоморфологические варианты. Патогенез отеков и артериальной :: Азотемич

^ Клинические проявления

1. 
   Почечные изменения
   

• 
  Изменение диуреза : полиурия и никтурия (до терминальной стадии), олигурия с последующей анурия (в терминальной стадии)
  




1. 
   Внепочечные изменения
   
1. 
   почечные остеодистрофии:
   
   • 
     -остеопороз
     
   • 
     -остеомаляция
     
   • 
     -фиброзный остеит
     
2. 
   анемии:
   
• 
  -нарушение синтеза эритропоэтина почкой нормохромная нормоцитарная анемия
  
• 
  -дефицит железа в результате:
  
• 
  --нарушения всасывания
  
• 
  --кровотечение
  
• 
  --пища, содержащая мало железа
  
• 
  -фолиевая кислота
  
• 
  -гемолиз в результате микроангиопатии
  
1. 
   ЖКТ:
   
• 
  -анорексия
  
• 
  -тошнота, рвота
  
• 
  -гастриты:
  
• 
  -желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК)
  
• 
  -поносы
  
• 
  -запоры
  
• 
  -стоматит
  
• 
  -хиелит
  
• 
  -глоссит
  
• 
  -гепатит
  
• 
  -асептический перитонит
  
1. 
   кожа:
   
• 
  -бледность с грязно серо-коричневым оттенком (анемия + урохром)
  
• 
  -сухая
  
• 
  -расчесы (ураты)
  
• 
  -азотемическая пудра
  
• 
  -подкожные кровоизлияния
  
1. 
   кости:
   
• 
  -остеодистрофия (см. выше)
  
• 
  -боли в костях
  
• 
  -патологические переломы
  
• 
  -рентгенологические признаки
  
1. 
   суставы:
   
• 
  -уремическая подагра ( мочевой кислоты)
  
1. 
   мышцы:
   
• 
  -проксимальная миопатия
  
• 
  -мышечная слабость, судороги (нарушение электролитного обмена)
  
1. 
   НС: полинейропатия
   
• 
  -парестезии
  
• 
  - чувствительности
  
• 
  -энцефалопатия:
  
• 
  --сонливость
  
• 
  --вялость
  
• 
  --заторможенность
  
• 
  --апатия
  
• 
  --кома (характерно дыхание Кусс-Мауля)
  
1. 
   ССС:
   
• 
  -АГ ( Na+, ренина, нейрогормонов, PG, кининов почки)
  
• 
  -гипертоническое сердце (гипертрофия – ГТ левого желудочка – ЛЖ) нарушение диастолической функции нарушение систолической функции
  
• 
  -сердечная недостаточность (СН) – в терминальной стадии + нарушение водно-электролитного баланса К+
  
• 
  -аритмии, блоки проводимости
  
• 
  -уремический перикардит: ST + шум трения перикарда
  
1. 
   кровь:
   
• 
  -анемия
  
• 
  -нарушение свертываемости:
  
• 
  --гипо- и/или гиперкоагуляция ДВС
  
• 
  -Lc в норме или снижены (терминальная стадия)
  
• 
  -Trc
  
1. 
   иммунитет:
   
1. 
   эндокринная система:
   
• 
  - пролактина:
  
  • 
    --аменорея
    
  • 
    --импотенция
    
  • 
    --гинекомастия
    


Диагностика

1. 
   Определение СКФ (проба Ройберга)
   


СКФ = Креатинин мочи х Объём мочи (мл/мин)

Креатинин плазмы





1. 
   Оценка реабсорбции:
   


Проба по Зимницкому:

• 
  -каждые 3 часа в разные банки определение удельного веса в каждой, его колебание, суточный,ночной и дневной диурез. (проба с сухоядением)
  
• 
  -после ночи удельный вес не менее 1025.
  




1. 
   3Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, Na+, K+, Ca2+, P, Mg2+, Ph, ВД.
   
• 
  -гиперкалиемия (обычно в терминальной стадии)
  
• 
  -гипернатриемия реже чем гипонатриемия
  
• 
  -содержание кальция снижено
  
• 
  -содержание фосфора повышено
  



1. 
   Моча – цилиндры
   




1. 
   УЗИ, сцинтиграфия – снижение размеров, снижение толщины паренхимы. Если не наблюдает уменьшение биопсия почки.
   


Течение и исходы


• 
  Исход зависит от: -характера заболевания
  

-стадии ХПН

-активности лечебных мероприятий

• 
  Применение диализных методов и трансплантации почек значительно увеличило выживаемость больных ХПН, зависят от: -возраста
  

-нозологической формы.

• 
  Факторы, ускоряющие прогрессирование ХПН: системная АГ, атеросклероз, высокая протеинурия, диета с большим содержанием белка, фосфора, гиперпаратиреоз.
  
• 
  Резкое ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием.
  
• 
  Течение ХПН может осложняться развитием ОПН в результате гиповолемического шока, применение лекарственных препарат, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию; прогрессированием
  



7. Наршении функции почек и методы их выявление. Лабораторные показатели, их диагностические значение.
Лабораторные показатели

1. 
   Общий анализ мочи Цвет, Прозрачность, Реакция, Плотность, Белок, Бактерии и грибы, Цилиндры, Эритроциты, Лейкоциты
   
2. 
   Анализ мочи по Нечипоренко Используется для выявления инфекции. Подсчитывают количество компонентов мочи (на 1 миллилитр): эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров с помощью специальной счетной камеры
   
3. 
   Анализ мочи По Зимницкому Используется для выявления отеков и проверки работы почек.
   Мочу собирают в 8 отдельных баночек. Также подсчитывают суточный диурез (соотношение выпитого к выделенному. Когда моча собрана, в каждой порции определяют количество и удельный вес.
   
4. 
   Анализ мочи на бактериурию (посев мочи)
   
5. 
   Исследование суточной протеинурии
   
6. 
   БХ анализ крови: креатинин, мочевина, К+, Na+,Ca, P,Mg
   
7. 
   Проба Ройберга (СКФ)
   
8. 
   Общий анализ крови – Число эритроцитов, Гематокрит, Гемоглобин, Скорость оседания эритроцитов, Лейкоцитарная формула
   


их диагностические значение

^ Основные клинико-лабораторные синдромы и их патогенез
Клубочек: фильтрация экскреция

Канальцы: поддержание водно-электролитного баланса и гомеостаза

Секреция: эритропоэтины, простогландины (PG), кинины


1. 
   Нарушение фильтрация
   


В ^ N – 90 – 125 мл/мин. экскреция , если фильтрация уменьшена в половину.

Поражение клубочков проницаемости мембран клубочков и нарушение клубочковой фильтрации ( СКФ).


• 
  Гематурия: в норме в моче могут быть единичные эритроциты (до 500 Ec/мл). возможна микрогематурия – менее 50 Ec/поле. При макрогематурии отмечается выделение мочи цвета «мясных помоев» или «кока-колы».
  
• 
  Цилиндрурия: показательно наличие эритроцитарных цилиндров
  
• 
  Лейкоцитурия: в основном Lyc (лимфоциты).
  
• 
  белковых продуктов в моче: ( протенурия)
  

-мочевина (80%)

-креатинин

-метилгуанидин

-аммиак и цианиты

-АК

-олигопептиды (средние молекулы)

-полипептиды

--инсулин

--глюкагон

--парат-гормон

--гормон роста

--Na-уретический гормон

--пролактин

--ЛГ (лютеинизирующий гормон)

• 
  нуклеиновых продуктов в моче:
  

-мочевая кислота, ураты

мочевины выделение ЖКТ уремическая гастроентеропатия, кристаллы на коже уремическая пудра зуд, запах мочи.


• 
  Метаболические эффекты гиперазотемии
  
  • 
    азотемический псевдодиабет – утилизации глюкозы (блок рецепторов к инсулину при уровне инсулина)
    
  • 
    нарушение липидного обмена – триглицеридемия (атерогенна)
    
  • 
    нарушение трансмембранного транспорта калия (К+) и натрия (Na+) внутриклеточного Na+ гипергидратация; К+ потеря К+
    
  • 
    гипотермия
    



1. 
   Нарушение канальцы:
   


Нарушение реабсорбции, разведения мочи, канальцевой секреции



удельного веса мочи



гипостенурия (больше удельного веса плазмы)



изостенурия (равен удельному весу мочи = 1010 – 1011)



прозрачная моча (задержка урохромов).



• 
  Возникают монотонный диурез, никтурия, полиурия (до 2 – 3 литров), полидипсия.
  




• 
  В терминальных стадиях свойственна олиго-, анурия резкие нарушения водно-электролитного баланса.
  


Водный: при потерях жидкости



нет реабсорбции



гипогидратация, при диуреза



гипергидратация.


• 
  Na+: – нарушение реакции на резкую потерю Na+ гипонатриемия.
  
• 
  В терминальных стадиях – гипернатриемия.
  
• 
  К+: нормальный при скорости канальцевой фильтрации (СКФ) более 20 – 25 мл/мин.
  
• 
  При полиурии – гипокалиемия. СКФ менее 10 – 15 мл/мин. – задержка К+ (гиперкалиемия).
  



8. Уремическая кома. Определение. Патогенез. Клиника. Диагностика. Течение и исходы.
Определение

Состояние с отсуствием сознания и реакций на любые раздражители обусловление нарушениям кровообращение в головном мозге и/или токсическим повреждением клеток ЦНС, осложняющая течение хронического заболевание почка (ХПН)
^ Этиология и патогенез

Хроническая недостаточность почка

( н.п хр.нефрит, первичная сморщенная почка, почечнокаменной болезнь,амилоидном нефроз, пиелонефрит,полкистозные почки, опухоль почка)




Задержка азотистых шлаков (азотемия)
Азотемическая уремия

• 
  Интоксикация
  
• 
  А
  Вторичная гипоксия
  цидоз
  
• 
  Расстройства микроциркуляция
  
• 
  Нарушение баланса электролитов с изменением клеточных потенциалов мембран нейроцитоз
  




Нарушение функции коры полушарий головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга
Расстройства сознания (кома)
Клиника

• 
  Развивается постепенно
  
• 
  Появляются слабость, апатия, сонливость, снижение или отст. аппетита, чуство тяжесть эпигастральной области, тошнота, рвота, понос с примесью крови, запах аммиона в выдыхаемом воздухе, одышка, дыхание глубоким и редким
  
• 
  В последующем- мочительный кожный зуд, носовие кровотечение, упорные рвоты с запахом аммония, олигурия при низких их относительная плотности мочи
  
• 
  АД (преимущественно диастолические), тахикардия, ритм галопа, шум трения перикарда/ плеврит
  
• 
  Олигурия переходит в анурию (сопор глубокая кома)
  


Диагностика

1. 
   Обший анализ крови : анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения
   
2. 
   Биохимический анализ крови :
   
   • 
     Суб/декомпенсированных метаболического ацидоза
     
   • 
     Повышение остаточного азота, индикана, креатинин фосфата, сульфат
     
   • 
     Гиперкалиемия
     
   • 
     Снижение натрия и калия
     
3. 
   Анализ мочи
   
• 
  Снижение относительная плотность мочи
  
• 
  Протеинурия
  
• 
  Микрогематурия с преобладанием выщелоченнах эритроцитов
  
• 
  Цилиндурия
  
1. 
   Клиника - нарушение дыхание, сухой коже, наблюдается беловатой налет из кристаллов мочевина, уринозный запах изо рта, повышение АД
   


Течение и исходы

• 
  Развивается постепенно (нескольков часов/дней)
  
• 
  Больной внезапно теряет сознание и ближайщие минуты/часов развивается все признаки глубокой коми :
  
• 
  шумное, часто стертородные дыхания ( чейна-стокса)
  
• 
  колебание АД с тенденцией понижение
  
• 
  пробуждается только под сильных звуковых/болевых раздражением
  
• 
  в период сопора – может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели
  
• 
  в период сопора кома: снижение или отсут. реакции зрачков на свет, отсут. корнеалных и глоточнах рефлексов, нарушение вегетативных функции, изменение на ээг
  
• 
  Исходы : неблагоприятный